下記に必要事項を記入して送信してください。（＊のついた項目は必須です。）
または、このページを印刷したものにご記入頂き、FAXでお送りください。
（FAX　03-3547-5102）
折り返しメール（またはFAX）にてご連絡致します。
※ご自身の体調や出ている症状等については、できるだけ詳しくご記入下さい。
※お手数おかけしますがこの問診票に患部の写った写真を添付して送ってください。
（この問診票での参照がうまくいかない場合はメールに添付するなどしてお送り下さい。）
銀座漢方天風堂薬局　メールアドレスinfo@ginzakanpou.co.jp